Receber a negativa do plano de saúde para a realização do exame PET Scan é uma situação angustiante, especialmente para quem enfrenta um tratamento oncológico. O exame, muitas vezes indispensável para o diagnóstico, estadiamento ou acompanhamento do câncer, acaba sendo negado com base em justificativas técnicas que nem sempre se sustentam juridicamente.
O que poucos pacientes sabem é que, na maioria dos casos, essa recusa é considerada abusiva pelos tribunais brasileiros.
O PET Scan, também conhecido como PET-CT, é um exame de imagem amplamente utilizado na oncologia por permitir uma avaliação mais precisa da atividade metabólica do organismo. Ele auxilia na detecção de tumores, na identificação de metástases e no acompanhamento da resposta ao tratamento. Não se trata, portanto, de um exame opcional, mas de um recurso essencial para a tomada de decisões médicas seguras.
Ainda assim, operadoras de plano de saúde costumam negar a cobertura do PET Scan sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ou não atenderia às chamadas Diretrizes de Utilização. Essa justificativa, porém, não tem sido acolhida pelo Judiciário quando existe prescrição médica expressa.
A Justiça tem reiteradamente reconhecido que, havendo indicação do médico assistente, o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento ou dos exames necessários ao paciente. O entendimento predominante é de que cabe ao profissional de saúde, e não à operadora, definir a melhor conduta terapêutica.
No Tribunal de Justiça de São Paulo, esse posicionamento já está consolidado. As decisões afirmam que a negativa de cobertura de exames essenciais, quando relacionados a doença coberta pelo contrato, é abusiva, mesmo que o procedimento não esteja expressamente previsto no rol da ANS. Com a edição da Lei nº 14.454, em 2022, esse entendimento foi reforçado, deixando claro que o rol possui caráter exemplificativo e não pode limitar o direito ao tratamento adequado.
Na prática, isso significa que o plano de saúde não pode se apoiar em critérios administrativos para negar um exame indispensável à preservação da saúde e da vida do paciente. Quando isso ocorre, o consumidor passa a ter não apenas o direito de exigir a cobertura do PET Scan, como também de buscar o reembolso dos valores pagos, caso tenha sido obrigado a realizar o exame de forma particular.
Os tribunais têm reconhecido, ainda, que a negativa indevida pode gerar dano moral. A recusa injustificada, sobretudo em contexto de doença grave, provoca angústia, insegurança e sofrimento que ultrapassam o mero descumprimento contratual. Em muitos casos, a indenização é fixada justamente para desestimular a repetição dessa conduta pelas operadoras.
Diante de uma negativa de cobertura, o primeiro passo é solicitar que o plano de saúde formalize a recusa por escrito. Também é fundamental reunir a prescrição médica, relatórios clínicos e exames que demonstrem a necessidade do PET Scan. Com essa documentação, torna-se possível avaliar juridicamente o caso e definir a estratégia mais adequada para a defesa dos direitos do paciente.
Informação é uma das principais ferramentas para quem enfrenta conflitos com planos de saúde. Conhecer os próprios direitos permite agir com mais segurança e evitar que decisões administrativas comprometam tratamentos essenciais.
Cada situação deve ser analisada de forma individual, mas a experiência na atuação em ações contra planos de saúde mostra que a negativa do exame PET Scan, quando há indicação médica, raramente se sustenta à luz da legislação e da jurisprudência.
O Freitas Avelino Advogados atua na defesa do direito à saúde, com atenção técnica e sensibilidade às particularidades de cada caso, auxiliando pacientes e familiares na análise de negativas de cobertura e na busca por soluções juridicamente adequadas. Informação, estratégia e responsabilidade são pilares que orientam nossa atuação.
