Uma dúvida muito comum entre beneficiários de plano de saúde é: se o médico prescreveu um remédio, mas ele não está na lista da ANS, o plano é obrigado a pagar mesmo assim? A resposta, na maioria dos casos, é sim, desde que alguns requisitos estejam presentes.
O que é o rol da ANS
O rol da ANS é a lista de procedimentos, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir como cobertura mínima. Durante muito tempo, houve grande discussão na Justiça sobre se essa lista era taxativa (ou seja, só cobre o que está nela) ou exemplificativa (serve como referência, mas pode ser ampliada).
O que mudou com a lei 14.454/22
Em 2022, a Lei 14.454/22 alterou a Lei 9.656/98 (a lei geral dos planos de saúde) e resolveu boa parte dessa discussão. Hoje, o artigo 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/98 prevê que o plano deve cobrir tratamentos que não estão no rol quando:
- exista prescrição do médico ou do dentista assistente, sem estarem vinculados a diretrizes restritivas de uso; e
- exista comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências, ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde reconhecido, ou, ainda, recomendação de pelo menos um órgão internacional de renome.
Ou seja, a negativa de cobertura baseada unicamente no fato de o medicamento não constar do rol da ANS não é, por si só, suficiente para justificar a recusa.
O que os tribunais têm decidido
A jurisprudência recente vem confirmando essa proteção ao paciente. Em casos concretos, a Justiça já determinou que planos de saúde custeiem medicamentos fora do rol ou das diretrizes de utilização da ANS em situações como:
- tratamento de câncer, quando a terapia prevista na lista da ANS já foi usada sem resposta clínica;
- doenças raras, quando não há alternativa terapêutica adequada disponível;
- Alzheimer e outras doenças degenerativas, quando a prescrição médica é fundamentada e o medicamento tem registro na Anvisa.
Nessas decisões, os magistrados costumam observar um conjunto de elementos: a existência de prescrição médica fundamentada, o registro do medicamento na Anvisa, a inexistência de negativa expressa de incorporação pelo próprio órgão regulador, o esgotamento das alternativas já previstas no rol e as evidências científicas sobre a eficácia e a segurança do tratamento.
Recusa da operadora: o que fazer
Se o plano de saúde negar a cobertura de um medicamento prescrito, alguns passos ajudam a proteger o paciente:
- Peça a negativa por escrito, com a justificativa formal da operadora.
- Reúna os relatórios médicos que fundamentam a prescrição, com a explicação clínica sobre a necessidade do tratamento.
- Verifique se o medicamento possui registro na Anvisa.
- Procure orientação jurídica o quanto antes, principalmente em casos de urgência, já que é possível buscar uma decisão judicial liminar para garantir o início rápido do tratamento.
Precisa de ajuda?
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento essencial para o seu tratamento, fale com a gente. Podemos avaliar o seu caso e orientar sobre os caminhos disponíveis, inclusive em situações de urgência.
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